Inschrijfformulier voor lidmaatschap
Achternaam
Voornamen (1e voornaam voluit en vervolgens eventuele voorletters)
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Status
Gehuwd
Ongehuwd
Samenwonend
Indien gehuwd/samenwonend, gegevens partner
Achternaam
Voornamen (1e voornaam voluit en vervolgens eventuele voorletters)
Geboortedatum
Indien van toepassing, gegevens kind(eren)
Kind 1
Achternaam
Voornamen (1e voornaam voluit en vervolgens eventuele voorletters)
Geboortedatum
Kind 2
Achternaam
Voornamen (1e voornaam voluit en vervolgens eventuele voorletters)
Geboortedatum
Kind 3
Achternaam
Voornamen (1e voornaam voluit en vervolgens eventuele voorletters)
Geboortedatum
Kind 4
Achternaam
Voornamen (1e voornaam voluit en vervolgens eventuele voorletters)
Geboortedatum
Tot wederopzegging wordt machtiging verleend tot afschrijving van de jaarlijks verschuldigde contributie van bankrekening/girorekening nr.
ten name van
Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring en geeftoestemming dat Uitvaartvereniging “St Jozef” mijn gegevens verwerkt.
Verstuur